Untitled Document

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ–РЕАНИМАТОЛОГОВ

И.А. Доманская, К.М. Лебединский

Как известно, в России в целом и в Санкт-Петербурге в частности постоянно сохраняется дефицит врачей анестезиологов–реаниматологов. Специалисты востребованы настолько, что оканчивающих ординатуру и интернатуру недостаточно для занятия свободных рабочих мест. Ситуация вполне отражает общеевропейскую тенденцию: как показывают специальные журналы и результаты личных контактов, многочисленные вакансии анестезиологов и интенсивистов имеются сегодня в Германии, Великобритании, Швеции и других странах.

Неизбежно возникающий в подобной ситуации соблазн увеличить количество обучаемых столь востребованной специальности может, однако, приводить к снижению качества подготовки. Особенно это сказывается на сторонах обучения, требующих индивидуальных контактов с преподавателями или пациентами, в частности, на отработке специальных практических навыков.

С этой точки зрения всех обучающихся на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО в настоящее время можно условно разделить на четыре категории:

• Специалисты с исходно высоким уровнем профессиональной подготовки (заведующие отделениями, главные анестезиологи–реаниматологи городов и областей, преподаватели, научные сотрудники и др.), которые являются слушателями сертификационных и тематических циклов усовершенствования;

• Сотрудники различных по оснащению и объему работы «линейных» отделений анестезиологии и реаниматологии с опытом работы от 3 до 30 и более лет – основной контингент слушателей сертификационных циклов;

• Выпускники медицинских ВУЗов, нуждающиеся в профилизации медицинской деятельности (интерны, клинические ординаторы, слушатели циклов профессиональной переподготовки);

• Представители других областей медицины, которые по личной инициативе или, чаще, по производственной необходимости вынуждены менять специальность и не имеют никаких навыков анестезиолога–реаниматолога – основной контингент слушателей циклов профессиональной переподготовки.

Задачи преподавания слушателям I категории сводятся к систематизации их знаний, освещению новых технологий и подходов к решению основополагающих проблем теории и практики специальности, демонстрации новых методик анестезии, приемов интенсивной терапии, новой аппаратуры и т.п.

Слушатели категории II нередко дополнительно нуждаются в сжатом по времени, но достаточно подробном «базисном» курсе подготовки. Как показывает практика, без такого введения в современную клиническую физиологию и фармакологию предметное знакомство с новыми концепциями, методиками, оборудованием не только оказывается невозможным, но может и принести вред как любое поверхностное знание.

При наличии у слушателей первых двух категорий интереса к частным разделам специальности, необходимости овладения дополнительными практическими навыками (работы с новыми мониторами, аппаратурой ИВЛ, осуществления методов экстракорпоральной детоксикации, лечения болевого синдрома и др.), им предоставляется возможность стажировки на рабочем месте по конкретной тематике или участия в специальном цикле. Так, на кафедре в течение 3 лет на коммерческой основе проводится цикл «Регионарная анестезия. Лечение острого и хронического болевого синдрома» , целью которого является отработка специальных мануальных навыков. В 2003 году запланирован совершенно новый по структуре цикл «Новые технологии в анестезиологии и реаниматологии» , в ходе которого практическому освоению новых навыков опытными специалистами предполагается уделить особое внимание.

Более сложной и многогранной видится проблема формирования практических навыков у начинающих анестезиологов–реаниматологов – обучаемых III и IV категорий. Задача в целом оказывается относительно легко разрешимой только в случае обучения выпускника ВУЗа сначала в интернатуре, а затем в двухгодичной клинической ординатуре. Возможность же полноценной практической подготовки специалиста в течение 10 месяцев интернатуры или, тем более, на протяжении 5 месяцев цикла переподготовки представляется весьма сомнительной. Трудности в освоении практических навыков на этих циклах еще более усугубляются превышением плана по количеству слушателей.

Поэтому, хотя ежегодные циклы профессиональной переподготовки в объеме 720 учебных часов традиционно пользуются большим спросом, их сохранение в учебном плане требует рационального реформирования. Может быть предложен для обсуждения, например, «прерывистый» вариант такого цикла: при этом ответственность за теоретическую подготовку слушателя и его итоговую сертификацию несет кафедра, тогда как за практическую подготовку отвечают главный специалист области, города или многопрофильного стационара, нуждающихся в пополнении штата анестезиологов–реаниматологов.

Отдельную проблему представляет оптимальная организация работы обучаемых на клинических базах кафедры. Не секрет, что один из важных моментов заинтересованности руководителей учреждений здравоохранения в базировании кафедр носит, если так можно сказать, прагматически–финансовый характер. За счет работы интернов и, в особенности, клинических ординаторов, многие из которых обладают значительным практическим опытом работы, становится очевидной возможность выполнять бoльший объем лечебной работы при меньшем количестве занятых врачебных ставок. Такая работа приводит к увеличению бригадных заработков, позволяет штатным сотрудникам уделять больше внимания платным пациентам и т.д. В целом такая косвенная форма «арендной платы» за базирование кафедры действительно может приносить взаимную пользу, однако требует очень четкой и слаженной работы кураторов баз вместе с заведующими базовыми отделениями. В частности, должна быть исключена ситуация, при которой опытные клинические ординаторы «прикрывают» рутинные анестезии, не дающие им никаких возможностей профессионального роста, а ординаторы–начинающие оказываются обделены поддержкой старших коллег из занятости последних более интересными (с той или иной точки зрения) больными.

В завершение остановимся на важнейшей для медицинского образования проблеме допуска обучаемого к больному, имеющей как минимум два аспекта – правовой и финансовый. Первый из них ясно регламентирован п. 3.9 «Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе» (1994), однако в отечественном законодательстве подобная норма пока отсутствует. Ни одна из известных нам форм добровольного информированного согласия на анестезию (как, впрочем, и операцию!) не содержит никаких указаний на участие в лечебном процессе студентов, интернов, клинических ординаторов, врачей-слушателей или аспирантов. Между тем необходимость такого участия для подготовки специалиста неоспорима. Следовательно, вопрос о введении правовой регламентации этой стороны медицинского образования ставится не только обязательствами России по международным договорам, но и самой жизнью.

Финансовый, коммерческий аспект проблемы сводится к простому факту: так называемые «платные» больные по очевидным соображениям обычно недоступны для обучаемых. В итоге там, где доля таких больных (вынужденно или произвольно) составляет большую часть контингента, клиническое обучение оказывается в большей или меньшей степени затрудненным. Кроме того, специалисты высшей квалификации, работающие с коммерческими пациентами, также оказываются вне поля зрения обучаемых врачей. В какой-то мере проблему решает работа профессуры, как говорят программисты, «в режиме разделения времени». Однако эффективно организовать такую работу в нескольких местах не всегда бывает легко. Очевидно, необходим настойчивый поиск новых решений и отработка их практической реализации.

Подводя итог краткого обзора, отметим важнейшую роль в освоении практических навыков технического оснащения кафедры и ее клинических баз. Без концентрации внимания на этом непременном условии все наши планы, сколь бы разумны они ни были, останутся лишь благими пожеланиями.